Le Dr Cohen, dentiste à Paris 16 (75) vous présente des questions fréquentes sur le bruxisme.

  « Le Bruxisme se manifeste généralement chez les personnes stressées ou angoissées »

   
Manie inconsciente de serrer ou de grincer des dents, le bruxisme touche 6 à 20 % des adultes à un moment ou à un autre de leur vie. Ses conséquences sont aussi inesthétiques que douloureuses. Le Dr Sandy Cohen, chirurgien-dentiste à Paris 16ème, fait le point.
 

À quoi correspond le bruxisme ?

Dr Sandy Cohen. Normalement, les dents n’entrent en contact les unes contre les autres qu’une vingtaine de minutes par jour, lorsque nous mâchons ou que nous déglutissons. Mais certaines personnes, sous l’effet du stress, se mettent à « serrer les dents », plusieurs heures de jour comme de nuit, la moitié d’entre elles n’en a pas conscience. D’autres, ou les mêmes, grincent des dents, surtout la nuit, déplaçant la mâchoire d’avant en arrière, sans s’en rendre compte.
 

Quelles sont les causes du bruxisme ?

DR S.C. On distingue :
-    Le bruxisme primaire idiopathique sans cause médicale ou dentaire identifiée pouvant être associé à l’exacerbation de facteurs psychosociaux (type de personnalité, stress).
Le bruxisme secondaire d’origine iatrogène lié à des pathologies neurologiques ou psychiatriques, des troubles du sommeil ou l’utilisation de médicaments.
L’étiologie est multifactorielle mais le stress excessif est la cause principale.
 

Qui est atteint?

Dr S.C. Le bruxisme se manifeste généralement chez les personnalités stressées ou angoissées (le profil type est la femme entre 20et 50 ans). Il apparaît le plus souvent à la suite d’un choc psychologique comme un divorce, un deuil ou une perte d’emploi. C’est aussi souvent le fait de personnes très perfectionnistes. Différentes études ont montré aussi que les personnes introverties y étaient davantage sujettes. Les personnes souffrant de bruxisme auraient une tendance plus importante à la dépression.
Chez les enfants, c’est normal, un certain nombre ont un bruxisme nocturne. Cela fait partie de leur développement psychique et du fait qu’ils n’ont pas de canines définitives pour faire « butoir » et empêcher les déplacements latéraux.
 

Quelles sont les conséquences ?

Dr S.C. Le bruxisme peut entraîner une usure prématurée, des fendillements, des fêlures, voire à un stade plus avancé des fractures des dents. Si l’on ne fait rien, les dents continuent à s’abraser et finissent par sembler meulées, comme si elles avaient été passées au papier de verre. La disparition de l’email et de la dentine peut exposer la partie vivante de la dent, la pulpe, aux agressions extérieures. Les usures dentaires perturbent  aussi les relations entre les mâchoires du haut et du bas et peuvent entraîner  l’avancement du menton.
Une forme sévère appelé « brycose » peut aller jusqu’à l’abrasion presque totale des dents. A ce stade avancé, l’usure est inesthétique et douloureuse, le traitement complexe et onéreux car il faut reconstruire les dents et traiter les troubles psychologiques bien ancrés. Il incombe au chirurgien dentiste de considérer l’aspect psychologique puisque tout bruxisme peut être le stade primaire d’une brycose.
 

Comment savoir si on en souffre ?

Dr S.C. Par les plaintes de son conjoint ou, le plus souvent, par des douleurs à la mâchoire ressenties au réveil. Le bruxisme est en effet souvent associé à un dysfonctionnement de l’articulation et de la musculature de la mâchoire. On parle alors d’algies et de dysfonctionnements de l’appareil manducateur (ADAM). Il peut aussi s’accompagner d’une hypertrophie des muscles qui servent à serrer les dents, ce qui donne au visage un aspect trapézoïdal, et une difficulté à ouvrir complètement la bouche. Les douleurs peuvent s’étendre au cou, à la tête et au dos. Une fibromyalgie peut même s’y associer avec douleurs musculaires diffuses et persistantes avec fatigue anormale et sommeil perturbé.
 

 Qu’est ce que la fibromyalgie ?

Dr S.C. Des douleurs diffuses, persistantes, inexpliquées et « baladeuses » peuvent aussi apparaître, surtout chez les femmes anxieuses et stressées. Ces douleurs musculaires prédominent au niveau du cou, de la région lombaire, du milieu du dos et également des membres. Les douleurs sont parfois tellement diffuses, que la patiente se plaint d’avoir « mal partout ». Elles surviennent sur un fond de fatigue anormale et de troubles de sommeil.  Il s’y associe souvent des maux de tête et des maux de ventre par intestin irritable. Cet état douloureux chronique, qui atteint les femmes jeunes ou d’âge moyen dans plus de 80 % des cas, est désigné fibromyalgie. Les douleurs des mâchoires sont très fréquentes et souvent précoces. L’examen clinique est normal, mais à la palpation, on localise des points douloureux caractéristiques, qui correspondent à des atteintes musculaires et tendineuses. La fibromyalgie reste un diagnostic par exclusion et ne peut être confirmée qu’après avoir éliminé toutes les maladies responsables de douleurs chroniques et si les examens sanguins sont normaux. Les douleurs et la fatigue persistantes retentissent sur le moral et peuvent provoquer des troubles dépressifs. A son tour, cette dépression réactionnelle va aggraver la sensation douloureuse et les contractures musculaires.
 

Comment traiter le bruxisme ?

Dr S.C. Le traitement consiste d'abord à prendre conscience que l’on serre les dents et à essayer de s’en empêcher pendant la journée. Si cet autocontrôle ne suffit pas, notamment la nuit, il repose principalement  sur le port d’une gouttière. Réalisée à partir d’une empreinte des mâchoires, cette gouttière destinée le plus souvent à recouvrir le maxillaire supérieur, empêche les dents du haut d’entrer en contact avec celles du bas. Elle  permet non seulement de protéger les dents naturelles des usures, mais aussi d’éviter les fractures des prothèses fixes ou amovibles (couronnes, bridges ou implants). Elle prévient également  le déplacement des dents, favorise la détente des muscles et réduit le nombre d’épisodes de bruxisme. Le succès de cette thérapeutique dépend essentiellement de l’observance du patient. Pour favoriser sa collaboration, les gouttières doivent être confortables et bien ajustées. De ce fait, une attention particulière sera portée à la stabilité ; la gouttière doit être facile à insérer et à retirer, sans pouvoir être délogée par les forces générées lors des épisodes de bruxisme ou par la simple mobilisation des tissus mous (joue, lèvres, langue).
 La gouttière sera uni-maxillaire, le plus souvent à la mâchoire supérieure. L’arcade choisie doit être la plus stable des deux.

    La gestion du bruxisme, compte tenu de son étiologie multifactorielle et sa succession de périodes actives et de rémission, implique que des moyens simples, non invasifs, réversibles et peu onéreux soient d’abord mis en œuvre. Les gouttières occupent donc une place de choix dans la gestion du bruxisme.
    Le patient va user la gouttière en bruxant, il est donc nécessaire d’établir une maintenance au moins une fois par an pour contrôler cette usure et par conséquent les rapports inter-maxillaires. Dans les cas sévères, l’injection de toxine botulique dans les muscles masticateurs ou des traitements médicamenteux peuvent être proposées. Dans tous les cas, le stress étant la cause principale du bruxisme, il est conseillé de diminuer tous les facteurs favorisants (thé, café, coca-cola, tabac ou alcool), de faire de l’exercice physique et d’éviter les dîners copieux. La relaxation, type  sophrologie ou yoga, la kinésithérapie, l’ostéopathie ou l’acupuncture peuvent agir sur les contractures et les douleurs musculaires associées.
 

CAS CLINIQUE MADAME H.

L’atteinte des articulations temporo-mandibulaires (ATM) est relativement fréquente. Les patients qui en souffrent sont souvent dans le désarroi.

Ces douleurs articulaires et musculaires anciennement appelées ADAM (algo-dysfonctionnement de l’appareil manducateur), sont actuellement regroupées sous le sigle DAM (dysfonction de l’appareil manducateur).

Madame H. 62 ans, retraitée ancienne puéricultrice, souffre de douleurs cervicales et de céphalées chroniques et rebelles depuis plusieurs années.       .

A l’examen clinique, j’ai noté des signes évocateurs d’un bruxisme :

• usure dentaire avec des bords libres abîmés, dentelés, biseautés et même cassés sur la dent n°32
• facettes d’abrasion sur les prothèses (les couronnes céramo-métalliques sur 14, 35, 36 et 37 ont une morphologie plate)
• mylolyses sur pratiquement toutes les dents.

A la palpation, les muscles masséters, les chefs antérieurs des muscles temporaux, ainsi que ceux du cou (sterno-cleido-mastoïdiens) sont douloureux.

La patiente se plaint de douleurs cervicales qui irradient aux deux muscles trapèzes avec raideur ainsi que de maux de tête. Elle se plaint également douleurs des ATM avec une sensation de crépitation à l’ouverture de la bouche, évocateurs d’une DAM.

Elle me signale que son conjoint remarquait qu’elle grinçait des dents la nuit.

Depuis un accident de la voie publique avec choc à l’arrière,  il y a environ un an responsable d’un traumatisme cervical (« coup du lapin »), les douleurs cervicales et les maux de tête se sont aggravés.

Progressivement, des douleurs plus diffuses et « baladeuses » sont apparues, notamment au niveau du milieu et du bas du dos, ainsi qu’une insomnie avec sensation de sommeil « non réparateur » et une fatigue intense dès le matin.

Les douleurs des mâchoires se sont également aggravées.

Après avoir consulté plusieurs médecins, le diagnostic de fibromyalgie a été posé, ce qui l’a rassuré d’autant qu’elle se sentait incomprise tant par son entourage que par le corps médical.

Elle est actuellement traitée par :

• Le soir : 5 gouttes de Rivotril^® (benzodiazépine issue de la pharmacopée des antiépileptiques) et 5 gouttes de Laroxyl^® (antidépresseur tricyclique qui a une action sur la douleur chronique à composante neuropathique),
• paracétamol à raison d’un gramme 3 fois par jour,
• kinésithérapie avec exercices d’auto-étirement qu’elle essaye de faire tous les jours à son domicile.
• Uvedose^® (1 ampoule tous les 2 mois).

Ce traitement n’a que très partiellement amélioré (environ 20%) les douleurs de la patiente. Elle signale toutefois que son sommeil est de meilleur qualité et plus réparateur.

Son chirurgien-dentiste lui avait fait porter une gouttière occlusale classique qu’elle n’a pas supportée.

Je lui ai confectionné une mini gouttière NTI-tss modèle standard portée à la mandibule (car la patiente a une couronne sur implant au niveau de la dent n°12).

Au préalable, j’avais effectué une équilibration occlusale (contact non travaillant en latéralité).

Cette nouvelle gouttière de relaxation est facile à réaliser en une seule séance au fauteuil, efficace, bien tolérée par les patients et moins contraignante que les gouttières occlusales traditionnelles.

Cette mini gouttière est une butée antérieure (sur le principe du jig de Lucia) qui a été créée pour diminuer la capacité des muscles à se contracter.

-          Il réduit l’hyperactivité musculaire donc favorise leur relaxation.

-          Il supprime les contacts dentaires postérieurs en créant une désocclusion entre les deux mâchoires, donc réduit le nombre d’épisodes de bruxisme.

-          Il améliore ainsi la DAM associée.

-          Il a pour indication également la prévention des traumatismes occlusaux, notamment pour la protection d’une zone implantaire ou d’une restauration prothétique : c’est un moyen simple de protéger les implants chez un bruxomane.

Après quelques réglages (notamment la diminution de la DVO au strict minimum nécessaire pour éviter tout contact canin ou molaire), il a permis en quelques jours de déspasmer les muscles masticateurs de la patiente.

Pour madame H., le succès est encourageant : depuis la mise en place de la gouttière et dès la première nuit, elle a ressenti une très nette amélioration au réveil des tensions musculaires des masticateurs et pratiquement une disparition des douleurs cervicales et de tête.

Elle ressent la nécessité et le besoin du port de sa gouttière pour ne plus souffrir.

CAS CLINIQUE MADAME D.

angle mésial de sa CCM sur 11 « cassé »

• mylolyses surtout dans les quadrants 1 et 4.

A la palpation, les muscles du cou ( sterno-cleido-mastoïdiens) sont douloureux.

Je lui ai réalisé une gouttière NTI-tss modèle standard portée à la mandibule car elle a des CCM sur les incisives supérieures.

Pour Madame D., le succès est encourageant depuis la mise en place de sa gouttière de relaxation, la patiente n’a plus de douleurs cervicales et n’a plus besoin d’écharpe pour sortir !

Ce système, personnalisé pour chaque patient, se présente sous forme d’un clip transparent en acrylique constituant une préforme à charger de billes en résine pour l’adapter aux incisives. Il se règle en hauteur après l’élimination des excès de matériaux par meulage afin d’établir un seul point de contact incisif (grâce à un élément de désocclusion déclenchant le réflexe d’inhibition). Ainsi, la surélévation verticale est minimisée pour éviter les contacts postérieurs. La rapidité de réalisation et la mise en bouche immédiate confortent le choix de ce système pour une satisfaction partagée.