Le Dr Cohen, dentiste à Paris 16 (75) vous explique le lien entre le bruxisme et les implants dentaires.

 

Introduction

Présenté comme des contractions des muscles manducateurs en dehors des fonctions physiologiques (parafonction), d’origine centrale, le bruxisme complique considérablement les plans de traitement en odontologie quelque soit le domaine impliqué, parodontal, orthodontique, prothétique simple ou implanto-porté. Les forces générées lors de cette parafonction sont excessives pour les éléments dentaires, prothétiques, implantaires et tissus péri-dentaire et péri-implantaires. De plus, les implants ne permettent aucune adaptation vis-à-vis des surcharges occlusales, contrairement aux dents naturelles. Dans quelles conditions les surcharges occlusales provoquées par le bruxisme sont-elles compatibles avec les implants ?
Leurs complications chez un bruxomane, sont liées à un schéma occlusal inadapté, à l’insuffisance du nombre de piliers implantaires et/ou de leur dimension pour une bonne répartition des pressions. Il incombe donc au praticien, s’il veut limiter les échecs, d’identifier une telle pathologie et de s’imposer une approche particulièrement vigilante dans la démarche thérapeutique. Informer, expliquer et s’assurer de la bonne compréhension du traitement et de ses risques constituent certainement l’étape la plus importante de la prise en charge de ces patients.
Le bruxomane est considéré comme patient à risque au même titre que le patient atteint de parodontite non contrôlée, et que le patient tabagique (Ekfeldt et coll., 1997) De nombreuses complications biomécaniques lui ont été rapportées. L’étiologie la plus fréquente est la surcharge occlusale, qui se définit comme étant le dépassement de la limite de tolérance des charges du complexe os / implant / prothèse.

 

Effets du bruxisme sur les composants implantaires et prothétiques

 

 

 

La fracture de la fixture implantaire peut être provoquée par :

 

• la fatigue du métal à la flexion et non par surcharge (Piatelli et coll., 1998).
• l’intensité des contraintes osseuses, qui est plus importante dans la région cervicale de l’implant, ce qui peut expliquer la fréquence des fractures du col implantaire (Le Gall et coll., Ciftçi et Canay, 2000). La majorité des fractures se produit dans les secteurs postérieurs, au niveau des cantilevers (Bragger et coll., 2001).

 

Fracture de la vis prothétique

 

• Cette vis facile d’accès peut dans certains cas, être changée sans toucher à la partie endo-osseuse de l’implant (Williamson, Robinson, 2001). Elle est souvent rapportée à un desserrement préalable de cette vis (signal d’alarme) et doit prévenir le praticien d’une concentration anormale des forces pouvant affecter la jonction os/implant (défaut d’adaptation de l’armature, surcharge occlusale, mauvaise conception prothétique).

 

Fracture des piliers prothétiques

 

• Lorsque les piliers sont usinés, la cause principale de leur fracture est l’occlusion ou des éléments en extension trop importants (Bert, Missika, 2005).

 

 

Complications des matériaux de réhabilitation

 

 

• Abrasion (plus rapide quand les dents antagonistes sont des dents naturelles ou en céramique).
• Fracture des céramiques

 

Effets du bruxisme sur les tissus péri-implantaires

 

 

 

 

Gestion des complications implantaires et péri-implantaires chez un bruxomane

 

 

Dépose de l’implant

 

• Indication : lors d’une perte d’ostéointégration, d’une fracture de l’implant, pour ne pas augmenter la perte osseuse.
•  Moyens : si l’implant est vissé, on utilise une trépine ayant un diamètre correspondant à celui de l’implant (Bert et Missika, 2005).

 

Réenfouissement

 

• Indication : par défaut, suite à un échec de dépose de l’implant ou si la dépose provoquerait un délabrement osseux trop important. Il faut envisager par la suite une autre thérapeutique prothétique.

 

Réimplantation

En présence d’un bruxisme, si la réimplantation immédiate par un implant de plus gros diamètre n’est pas possible, il faut :

-    Soit utiliser un implant de plus grande longueur si les conditions anatomiques le permettent ;
-    Soit attendre 6 à 8 semaines la reconstruction du bord de l’alvéole et remettre en place un implant de même diamètre ou d’un diamètre légèrement supérieur et de même longueur que l’implant fracturé ;
-    Soit reconstruire l’alvéole si l’os est insuffisant et attendre 6 mois avant de remettre en place un nouvel implant.

Il est indispensable que l’implant remis en place soit parfaitement stable (Bert, Missika, 2005).

 

 

 

 

Conduite à tenir chez un bruxomane pour éviter l’échec implantaire

L’APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Hygiène de vie et changements d’habitudes
-    Supprimer les facteurs favorisant le bruxisme : tabac-alcool-psychostimulants-boissons à base de caféine.
-    Appliquer les règles d’hygiène de sommeil notamment en recommandant l’exercice physique et en évitant les dîners copieux.

Techniques de relaxation et psychothérapie pour diminuer le stress excessif, qui est la cause principale de cette parafonction.

L’APPROCHE PHARMACOLOGIQUE

Les médicaments (en accord avec le médecin traitant) pour les formes sévères de bruxisme et sur une courte durée :
-    Les Benzodiazépines (Lexomil®, Xanax®, Rivotril®…), les Myorelaxants qui sont pour la plupart des Benzodiazépines (Myolastan® ou le générique Tétrazépam),
    à prendre le soir en raison de l’effet hypnotique. Il faudra éviter les traitements prolongés du fait du risque de dépendance.
-    Les antidépresseurs tricycliques à faible dose (Laroxyl®); mais attention aux effets secondaires (sécheresse buccale, somnolence, constipation, stimulation de l’appétit).
Les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la Sérotonine, notamment Prozac® ou le générique Fluoxétine, Déroxat® ou le générique Paroxétine, Zoloft®, Séropram®… peuvent déclencher ou majorer un bruxisme et sont donc à éviter.

Les injections de toxine botulique dans les muscles masseters et / ou temporaux
sont, pour certains auteurs, un traitement efficace du bruxisme, de l’hypertrophie masseterine, temporale et de certaines formes d’ADAM. Grâce à ce traitement, de nombreux patients ont pu bénéficier de réhabilitations prothétiques implanto-portées (Chikhani et coll., 2004).

L’APPROCHE DENTAIRE

 

 

 

 

 

Etude pré-implantaire du patient bruxomane

L’entretien va jouer un rôle thérapeutique primordial, le patient peut prendre conscience de ses habitudes nocives et ainsi pouvoir s’impliquer pour les modifier.
Rechercher :

 

 

 

•  les facteurs de risque
•  les pathologies
•  les conditions psychologiques
•  les prises médicamenteuses
   

pouvant être à l’origine d’un bruxisme

L’examen clinique exobuccal

 

 

La DVO peut être conservée lors d’une égression compensatrice. Dans le cas contraire, il existe une réelle perte de dimension verticale qu’il faudra réévaluer par une prothèse transitoire) souvent lors d’une classe II d’angle, d’édentations postérieures non compensées, ou de reconstitutions prothétiques défectueuses.

L’ouverture buccale et ATM

 

 

En présence d’ADAM, la rééducation neuro-musculaire par une gouttière est nécessaire avant tout traitement prothétique (si l’espace libre d’inocclusion est suffisant).

L’examen clinique endobuccal comprend :
-    un bilan parodontal qui permet de détecter la fragilité du support parodontal.
-    un bilan dentaire dont l’étude des facettes d’abrasion indispensable chez le patient bruxomane. Cependant les serrements peuvent se produire au niveau ou proche de la position d’intercuspidie maximale, n’entraînant pas de glissement, donc pas de bruxofacettes (bruxisme centré). De plus, le bruxisme est difficile à diagnostiquer à ses débuts car l’abrasion visible est souvent considérée à tort comme fonctionnelle (l’usure plus importante des incisives supérieures en distal qu’en mésial est spécifique du bruxisme latéral précoce).
-    un examen des courbes de compensation, la plupart du temps altérées au niveau des édentations de longue durée.
-    une analyse des rapports statiques de l’occlusion

 

 

-    une études des prothèses existantes.

L’observation des mouvements mandibulaires :
-    en propulsion : lors d’un bruxisme excentré, on peut observer une modification du GA, à prendre en compte lors de la reconstruction prothétique. De plus, les contacts en bout à bout, marquent les limites du GA par son usure spécifique.
-    en latéralité : l’usure peut entraîner des contacts postérieurs lors des mouvements de diduction. Toute inaptitude aux latéralités nécessitera la diminution des pentes de glissement lors de reconstructions prothétiques.

L’analyse pré-implantaire va permettre de prendre des décisions par rapport à la dimension verticale d’occlusion à modifier ou non, au choix du schéma occlusal et au guide antérieur fonctionnel ou non.

 

 

 

Etude implantaire du patient bruxomane

Montage des modèles sur articulateur

 

 

 

• Réalisation du montage directeur
• Réalisation des prothèses provisoires de diagnostic
• Réalisation d’un guide radiologique
• Evaluation du site osseux (Dentascan)
• Le plan de traitement : les formes dynamiques de bruxisme (grincements) compliquent le plan de traitement du fait de la perte de calage de la mandibule.

 

 

Caractéristiques des implants préconisés chez un bruxomane

 

 

• Matériau : TICP de grade 4 (alliage de titane le plus riche en oxygène et le plus résistant).
• Forme : implant vissé (à spires très rétentives).
• Diamètre et longueur : Il est préférable d’accroître le diamètre d’un implant que d’en augmenter la longueur car il a plus d’influence sur l’intensité des contraintes osseuses que la longueur (Himmlova et coll., 2004). Ceci dit, plus l’implant est long, plus les chances d’obtenir une stabilité primaire satisfaisante sont grandes (puisque la surface de contact sera plus importante).

Choix optimal :
diamètre, le plus grand possible pour avoir une interface implanto-osseuse plus étendue, être plus résistant à la fatigue (Tanimura et Leclerc, 2001) et pour dissiper les forces masticatoires (l’utilisation d’ostéotome peut être nécessaire).
col large et lisse (Davarpanah et coll., 1999).

 

 

 

•  Nombre d’implants : un implant par dent au minimum (Orthlieb et coll., 2000).

  L’utilisation d’implants supplémentaires au niveau molaire permet d’éviter les cantilevers (sources d’échecs chez les bruxomanes), de diminuer les contraintes appliquées sur la prothèse implantaire et sur l’os et d’obtenir une meilleure biomécanique.

 

 

 

 

• Etat de surface micro-texturée (excepté l’extrémité auto-taraudante) diminuant les risques d’échecs d’origine traumatique par rapport aux implants lisses (Le Gall et Lauret, 2000) en augmentant l’interface osseuse.

 

 

 

• Position et orientation des implants : La gestion d’un patient bruxomane inclut l’utilisation d’implants perpendiculaires aux courbes de Spee et de Wilson, et décalés dans le sens frontal dans les secteurs postérieurs pour permettre aux implants d’absorber les forces occlusales (Boghanim, 2003). Pour orienter les forces occlusales dans le grand axe de l’implant et donc éviter tout effet de cisaillement, il faut donner une direction linguale aux fixtures mandibulaires et vestibulaires aux fixtures maxillaires (Misch, 2003).

 

 

Mise en charge

 

•   Une mise en charge différée de 40 à 70 jours selon certains auteurs est préconisée (on réalise la connexion de l’élément prothétique sur l’implant 40 à 70 jours après la mise en place chirurgicale de l’implant). L’enfouissement de l’implant permet de réduire les sollicitations mécaniques de l’implant durant sa phase d’ostéointégration. Selon d’autres auteurs, le 2ème temps chirurgical (mise en fonction) est performant quand il est réalisé un an après le 1er temps et non pas 4 à 6 mois, la gestion du bruxisme nécessitant une période d’ostéointégration d’un an (Zinner et Coll., 2003).
• Mise en charge immédiate : les risques d’échecs sont augmentés par la surcharge occlusale car il y a création de « micromouvements » lors de la dépose des restaurations provisoires (Misch et Wang, 2003). En effet, leur excès durant la phase de cicatrisation interfère avec la réparation osseuse.
•   Une mise en fonction de tous les implants en même temps est conseillée pour une meilleure répartition des forces occlusales.

INFRASTRUCTURE

 

 

• Le vissage

    Pour serrer une vis de façon optimum :
-      utilisation de vis en alliage de titane (recouvert d’un oxyde de titane) : meilleures propriétés mécaniques et meilleure stabilité du joint vissé que l’or.
-    les vis ne doivent pas être serrées au maximum tout de suite mais resserrées pendant la fonction (par un contre-torque).
-    importance de la rigidité de l’armature et de la qualité de finition des surfaces prothétiques.

 

 

 

 

• Systèmes de connexion implant / pilier

 

 

Type de connexion	Type d’implant	Avantages
Polygone externe	Implant en 2 parties	Souplesse, Résistance
Polygone interne	Implant en 2 parties	Facilité prothétique, Connexion profonde
Cône morse	Implant en 1 ou 2 parties	Excellente qualité de la liaison mécanique

• Le pilier

-     en alliage de titane (recouvert d’un oxyde de titane) : plus résistant que l’or
-    transvissé si polygone interne ou externe
-    vissé si cône morse (Ziner et coll., 2003)
-    usiné (adaptation supérieure limitant les dévissages)
-    droit, sans porte-à-faux (Palmer et coll., 2002)

On n’utilise pas de pilier pour diminuer le nombre d’étage prothétique, si l’espace inter-occlusal est insuffisant (fréquent chez les bruxomanes). On réalise dans ce cas une prothèse vissée directement sur l’implant.
 

Recommandations en prothèse implantaire pour un patient bruxomane

Les forces occlusales doivent se répartir harmonieusement sur l’arcade, il faut supprimer les interférences (Misch et coll., 2002). Le schéma occlusal doit être établi dans un souci de protection de l’implant pour impliquer principalement les dents naturelles et pour réduire les forces au niveau de l’interface os / implant. Lors d’une réhabilitation implantaire du guide antérieur, celui doit être de faible amplitude afin de ne pas générer des forces importantes. On diminuera la pente incisivo-canine et on augmentera l’angle inter-coronaire.


PROTHESE VISSEE

Avantages chez le bruxomane
Facilité à détecter les signaux d’alarme (rôle fusible de la vis) et à traiter les complications (N’Guyen, 2001 ; Baudoin et Bennani, 2003).

Inconvénients chez le bruxomane
Morphologie occlusale altérée.
 Résistance moindre au dévissage et à la fracture de vis.

 

 Risque de fracture de la céramique au niveau de l’orifice de sortie de la vis

 

PROTHESE SCELLEE

Avantages chez le bruxomane
Aucun matériau n’est rajouté en bouche : l’anatomie occlusale peut recentrer les charges le long de l’axe implantaire et facilite l’obtention de points de contact harmonieux et correctement répartis.
 Résistance importante au dévissage, à la fracture de vis
 Adaptation passive facilitée par le ciment de scellement

Inconvénients chez le bruxomane
 Difficulté de démontage : prévoir des accessoires de préhension (Missika, Bert, Roux, 2003).
 

Solution alternative :

vis latérales transfixiant la prothèse au niveau palatin ou lingual

L’émergence de la vis n’interfère plus avec l’occlusion ni avec l’esthétique, les zones d’émergence réalisées en métal et non plus en céramique limitent les risques de fracture de cette dernière (Lachaise, 2001). Ce système permet une dépose des prothèses aussi prévisibles que les prothèses vissées conventionnelles.
 

Choix du matériaux de réhabilitation prothétique

 L’emploi d’alliages précieux au niveau des surfaces occlusales diminue le risque de fracture des céramiques (Misch, 2002). Le bruxisme ne constitue pas une contre-indication à l’utilisation de céramique s’il est contrôlé par le port d’une gouttière. Les nouvelles céramiques à basse fusion (dont la dureté est proche de celle de l’émail), semblent moins traumatogènes pour la denture antagoniste (Chiche et Guez, 2000).

 

 

Le port d’une gouttière occlusale

•    gouttière à vie et systématique au moindre signe de parafonction sur toutes les prothèses implantaires (si l’espace libre d’inocclusion est suffisant), thermoformée et interférant le moins possible lors des excursions.

•    Rôles : s’oppose aux mouvements incontrôlés de la mandibule, diminue le nombre d’épisodes de bruxisme, les tensions musculaires et les effets de l’attrition sur les prothèses implantaires et donc sur le support osseux. (Raphaël et coll., Miyata et coll., 2003).

•    Le succès de cette thérapeutique non-invasive et réversible dépend essentiellement de l’observance du patient, l’amélioration ne dure que tant que la gouttière est portée (Vecchierini, 2001). Le patient va user la gouttière en bruxant, la maintenance est nécessaire pour contrôler cette usure. La gouttière doit rester bien équilibrée et stable. La pérennité des réhabilitations dépend du suivi et de la protection des restaurations.


La maintenance implantaire chez le patient bruxomane

La fréquence moyenne, en l’absence de signes cliniques, est de quatre visites la première année à une semaine, 3 mois, 6 mois, et 1 an puis les années suivantes tous les 3 mois (Chiche et Guez, 2000).

Le contrôle radiographique (Missika, Bert, Roux, 2003)
En cas de pertes osseuses verticales, de type « cratérisation », une analyse occlusale, statique et dynamique devra être effectuée ainsi qu les corrections qui s’imposent.

Le contrôle parodontal (Chiche et Guez, 2000)
Contrôle de plaque
 Sondage du sillon gingivo-implantaire
  Mobilité des dents résiduelles (peut entraîner des surcharges sur les implants)

  Mobilité des prothèses implantaires : il faut vérifier le vissage du pilier ou de la prothèse car la mobilité est un signe de perte d’ostéointégration osseuse, de problèmes mécaniques (dévissages ou fractures de vis, d’implants).

Le contrôle occlusal (Missika, Bert, Roux, 2003)
  En RC, en latéralité et en propulsion pour contrôler l’absence d’interférences.
  Une usure des surfaces occlusales (imposant une rééquilibration), une prothèse mal équilibrée…peuvent être à l’origine d’une surcharge de la prothèse implantaire qu’il faudra corriger.

 

 

  Conclusion

Au regard de la littérature, le bruxisme n’est donc pas une contre-indication absolue à la prothèse implantaire si toutes les règles de réhabilitation sont parfaitement respectées.


Type de complications mécaniques

 

• Perte de l’ostéointégration
  • Fracture de l’implant
  • Dévissage et / ou fracture des composants prothétiques     Implants vissés (à filetages profonds) longs de grand diamètre à col large et lisse

 Prévention

• Implants vissés (à filetages profonds) longs de grand diamètre à col large et lisse
• A état de surface micro-texturée
• Perpendiculaires aux courbes de Spee et de Wilson
• Décalés dans le sens frontal
• Un implant par dent au minimum
• Mise en charge différée
• Système anti-rotationnel
• Pilier droit sans porte-à-faux
• Infrastructure passive
• Contrôle rigoureux de l’occlusion
• Schéma occlusal adapté
• Gouttière de protection à vie
• Contrôles réguliers