Le Dr Cohen, dentiste à Paris 16 (75) vous explique la mauvaise haleine.

Son origine est bucco-dentaire dans plus de 70% des cas. Elle peut provenir d'une carie, d'un abcès, d'une inflammation des gencives, d'éléments prothétiques mal réalisés ou mal entretenus ... , d'une mauvaise hygiène bucco-dentaire.

De nombreuses bactéries, pas forcément pathogènes, présentes dans la cavité buccale vont dégrader des protéines (issues de l'alimentation, de la salive, de cellules buccales) en composés « sulfurés volatils », vecteurs de l'halitose. Le chirurgien-dentiste est habilité à diagnostiquer une cause locale, afin de proposer un traitement et d'y associer des mesures hygiéno-diététiques simples et efficaces. Le diagnostic essentiellement clinique repose sur la perception de la mauvaise haleine pendant que le patient parle.Au cours de l'interrogatoire, effectué sans port du masque, il est intéressant de noter les antécédents médicaux et chirurgicaux, les habitudes alimentaires et d'hygiène buccodentaire. Il faut éliminer une « mauvaise odeur» en provenance du nez (perçue même quand le sujet ne parle pas) due à une pathologie nasale. Dans certains cas, le patient croit avoir une mauvaise haleine, pour des raisons psychologiques. Enfin, la mauvaise haleine transitoire du réveil, peut être considérée comme physiologique.

Un examen clinique et radiographique permet de distinguer:

• une gingivite, c'est-à-dire l'inflammation des gencives générée par certaines bactéries qui pénètrent le long des racines, et provoquée le plus souvent par une hygiène bucco-dentaire insuffisante ou inadaptée;
• une parodontite qui est une infection bactérienne plus grave, plus profonde des tissus de soutien de la dent avec des poches parodontales et une perte osseuse; • une carie, parfois difficile à diagnostiquer mais révélée par l'examen radiologique;
• un abcès;
• des restaurations (plombages) et des prothèses défectueuses;
• des points de contact défectueux;
• un mauvais alignement dentaire;
• l'odeur émise par l'enduit ou une mycose de la langue.
Ces facteurs favorisent la rétention de débris alimentaires, et donc la mauvaise haleine.
 

Quelles solutions pour combattre la mauvaise haleine?

Tout d'abord dédramatiser et rassurer le patient en lui proposant une réponse adaptée. • Traiter les caries et les infections, changer les restaurations et les prothèses défectueuses, soigner les parodontites (curetage ou surfaçage des poches parodontales), éliminer le tartre (détartrage), si possible aligner correctement les dents (orthodontie), et traiter une mycose linguale.
• Ensuite améliorer l'hygiène buccale en renforçant le brossage dentaire et gingival, en utilisant le fil dentaire ou les brossettes inter dentaires, un hydropulseur, un grattelangue en cas d'enduit lingual manifeste ou un bain de bouche de façon non prolongée (les antiseptiques les plus utilisés sont la chlorhexidine, l'hexetidine ... ).
• Modifier ses habitudes alimentaires (ail,oignon, échalotes, épices, alcool, abus de café ... ), avoir une alimentation équilibrée sans excès de graisse, réduire la consommation de tabac à défaut d'obtenir l'arrêt, s'hydrater beaucoup, y compris au coucher pour réduire la mauvaise haleine au réveil.
• Egalement utiliser des substances parfumantes tel que le menthol, l'eucalyptol, la girofle ... que l'on trouve dans les pâtes dentifrices, les bains de bouche, les sprays, les chewing-gum, les pastilles ... qui agissent de façon transitoire.
Les solutions thérapeutiques sont donc multiples et le plus souvent curatives.
 

La prévention

Le maintien d'une bonne santé bucco-dentaire est un excellent moyen de prévention de l'halitose. Elle prend en compte plusieurs éléments:
Il faut choisir une brosse à dents souple, en nylon, à petite tête, et à renouveler tous les 3 mois. La pression exercée doit rester modérée, au risque d'entraîner des lésions superficielles qui à la longue, favorisent la rétraction gingivale par irritation mécanique.
Si la technique de brossage est difficile à maîtriser, alors la brosse à dents électrique peut faciliter la vie. Il est nécessaire de montrer au patient, grâce aux pastilles révélatrices qui colorent la plaque que même excellent, le brossage demeure insuffisant au niveau des espaces inter dentaires.
• D'abord une hygiène bucco-dentaire correcte qui inclut trois brossages de 3 minutes par jour, après chaque repas, de la gencive vers la dent. Il existe de multiples méthodes de brossage. Celle dite du « rouleau » (mouvements de rotation) et celle dite « intrasulculaire » (va-et-vient de faible amplitude), sont sans doute les mieux adaptées au nettoyage du sillon gingivodentaire. Les poils de la brosse doivent être inclinés à 4S degrés avec l'axe des dents, à cheval sur la gencive et les dents. Il est indispensable d'assurer le nettoyage régulier du sillon gingivo-dentaire (c'est-à-dire du sulcus) : en 4 heures environ, un éventail complet de flore buccale peut coloniser certaines zones et entraîner une réaction inflammatoire si le sulcus n'a pas été nettoyé, alors qu'il faut 24 heures environ pour arriver au même résultat lorsque le sulcus à été débarrassé de sa plaque. Cela permet d'éliminer la plaque dentaire qui est cette pellicule jaunâtre collant aux dents, composée de débris alimentaires et de bactéries. Sans hygiène bucco-dentaire suffisante, la plaque se développe au bout de quelques jours et s'étend en surface pour se calcifier et former le tartre que seul le dentiste peut enlever. C'est un facteur d'irritation gingivale qui provoque rougeurs, gonflements, saignements, inflammation de la gencive, en d'autre terme, la gingivite.
En l'absence de traitement, une gingivite non soignée peut aboutir à une parodontite qui est une maladie bactérienne plus grave. Non traitée, elle va engendrer un préjudice esthétique (rétraction gingivale), une mauvaise haleine, des abcès gingivaux, des sensibilités aux racines, des douleurs à la mastication, un déchaussement et à l'extrême une perte de dents.
Les brossettes sont indiquées pour éliminer la plaque et les tassements alimentaires au niveau des espaces inter dentaires larges ou lorsque les points de contacts sont infranchissables verticalement (couronnes soudées, bridges ... ). Il faut réaliser des mouvements de va-et-vient en douceur.Au début, vous tordrez beaucoup de brossettes, mais une fois le bon geste acquis, elles procureront un grand confort. Quant au fil dentaire, il s'utilise tendu entre les doigts pour nettoyer les. espaces inter dentaires les plus fins c'est-à-dire les incisives. Il est de deux sortes: ciré ou non ciré. Le fil non ciré est efficace pour décoller la plaque, chacune de ses fibres agissant comme une lame. Il est de ce fait plus délicat à manier et plus fragile. Le fil ciré est recommandable dans le cas de restaurations multiples. Ila moins tendance à accrocher, à casser et à blesser la gencive.
Outre les dents, le brossage après chaque repas concernera aussi les gencives. Le chirurgien dentiste va conseiller le brossage de la langue qui peut souvent réduire la mauvaise haleine en diminuant le nombre de germes susceptibles de produire des composés sulfurés malodorants. La face dorsale de la langue dans sa partie postérieure a un relief constitué de replis, papilles et de crêtes qui sont des pièges favorables à la rétention de débris. La langue intervient aussi par son côté mécanique en empêchant le stase salivaire ce qui va entraîner l'exhalation des odeurs buccales.
• Des visites régulières chez le dentiste (deux fois par an est la norme conseillée)
• Egalement, une denture bien soignée et entretenue:

Les soins des caries, les détartrages et surfaçages des poches parodontales vont supprimer le réceptacle de débris. Une bonne conception et réalisation des restaurations et des prothèses est aussi un excellent moyen de prévention. Enfin, un alignement correct des dents (orthodontie) permet une bonne élimination de la plaque et des débris.

Les causes bucco-dentaires étant éliminées, le chirurgien dentiste adressera son patient à un confrère médecin spécialisé en ORL, en gastro-entérologie ou en médecine interne pour rechercher une cause laco-régionale ou générale.
 

Les causes ORL

• L'amygdalite caséeuse: l'examen de l'oropharynx repèrera un ou plusieurs amas blancs ou jaunâtres, dans une seule ou les deux amygdales. Le patient a parfois repéré lui-même qu'il crachait de temps à autre des petites masses très nauséabondes. En appuyant en périphérie, avec un porte-coton, l'amas caséeux sort de la crypte et la mauvaise haleine disparaît. Mais ce mieux n'est souvent que transitoire. Le traitement fait alors appel à l'amygdalectomie chez l'enfant, à une vaporisation des amygdales au laser CO2 chez l'adulte.
• La rhinosinusite chronique: dont l'un des symptômes est la rhinorrhée postérieure. Cet écoulement est parfois fétide, surtout si la sinusite d'origine est dentaire. Le motif de consultation est cependant plutôt l'obstruction nasale, la toux nocturne ou des maux de tête.
• Une cause exceptionnelle mais grave qu'il faut éliminer est le cancer de la cavité buccale ou du pharynx, volontiers néerotique et dégageant une odeur nauséabonde.
• Les hyposialies (diminution de la salivation) entraînent une sécheresse buccale source de mauvaise haleine. Elles peuvent être d'origine diverses : les médicaments (surtout les antidépresseurs tricycliques), les antécédents de radiothérapie cervico-faciale, le syndrome de Goujerot avec « yeux secs et bouche sèche », le jeûne et le tabac. Enfin, je tiens à insister sur une cause que l'ORL doit rechercher: c'est la respiration buccale.
En fait, certaines « mauvaises odeurs» sont dues à une respiration buccale pour laquelle il faut rechercher et traiter une cause d'obstruction nasale (essentiellement un corps étranger chez l'enfant, une rhinite croûteuse chez le grand enfant ou une déviation de la cloison nasale chez l'adulte).
 

Une mauvaise haleine peut avoir d'autres origines

• Les causes digestives: surtout le reflux gastro-oesophagien avec ou sans hernie hiatale.
Pendant la fibroscopie, on retrouve une congestion des aryténoïdes. L'hélicobacter pylori sera systématiquement recherché afin de le traiter. Les colopathies avec excès de fermentation et des troubles hépatiques peuvent également être responsables.
• Une infection pulmonaire
• Une insuffisance rénale (avec hémorragie gingivale, hyposialie et odeur ammoniacale de l'haleine)
• Certaines maladies hématologiques avec possibilité d'hémorragie ou d'hypertrophie gingivale, de glossite, notamment dans la maladie de Biermer par carence en vitamine B12.
• Le diabète, surtout s'il n'est pas équilibré, .augmente le risque et la gravité d'infections dentaires, de caries, de gingivites, de parodontites ... ces lésions bucco-dentaires vont à leur tour aggraver le diabète. Rappelons que le diabète en décompensation hyperglycémique intense avec acidocétose peut provoquer une odeur particulière acétonique de l'haleine.
• L'imprégnation hormonale et les renvois fréquents peuvent expliquer la fréquence des gingivites et l'haleine particulière qui surviennent au cours de la grossesse.
• Enfin, l'ail, l'oignon, l'échalote souvent consommés crus, l'alcool, l'abus de café et de tabac sont responsables de mauvaise haleine. De plus le tabac est un facteur de risque de gingivites et de parodontites.