Vous avez « mal partout », vous êtes fatigué(e), votre sommeil est perturbé.

Pourtant, les examens sont normaux et aucun traitement ne vous soulage réellement : et si c’était une fibromyalgie ?

I) Un état douloureux fréquent enfin reconnu. Mal connue, mal diagnostiquée, mal vécue et mal prise en charge, cette « invisible souffrance », longtemps ignorée des médecins, est aujourd’hui prise au sérieux. Cet état douloureux chronique touche 2 à 3 % de la population adulte mondiale avec une nette prédominance féminine. C’est un réel problème de santé publique mais ce n’est pas une fatalité.
Très en vogue, en raison de sa grande fréquence, la fibromyalgie est une réalité clinique, après avoir évidemment éliminé les autres maladies qui peuvent se révéler par un syndrome douloureux diffus.

Principaux symptômes retrouvés dans la fibromyalgie

Il est utile de rappeler que la fibromyalgie a été reconnue pour la première fois en 1992, puis classifiée comme pathologie rhumatismale sous le code M79-7 en 2006 par l’Organisation Mondiale de la Santé. Elle a été officiellement reconnue comme une entité clinique non psychique en 2007 par l’Académie Nationale de Médecine, en 2008 au Parlement Européen par l’adoption d’une déclaration (n°69-2008) et au cours de l’année 2010 par la Haute Autorité de Santé L’Assemblé nationale est actuellement saisie pour la reconnaissance de la maladie.

Aussi, une prise en charge précoce, globale, « en douceur » associant thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses doit être envisagée afin d’éviter la spirale infernale : stress excessif – douleurs et fatigue chroniques – dépression réactionnelle.
Cette prise en charge reste difficile. Elle relève d’une approche adaptée pour chaque patient et le plus souvent multidisciplinaire (médecin généraliste – rhumatologue – chirurgien dentiste – kinésithérapeute – psychothérapeute…).

Et le psychisme dans tout ça ?
Le stress mal géré est un facteur prédisposant, déclenchant et aggravant de la fibromyalgie.
Les personnes qui sont atteintes par ce syndrome sont anxieuses, émotives ou trop sensibles mais n’étaient pas initialement déprimées. Cependant, on trouve souvent, à l’interrogatoire, un antécédents dépressif ou un burn out plus ou moins lointain, parfois une négligence affective ou de la maltraitance dans l’enfance ou l’adolescence.
A l’occasion d’un incident récent traumatique ou psychologique, il peut y avoir une « réactivation » des évènements stressants survenus tôt dans l’enfance qui resurgissent du passé.
Il n’y a pas de profil psychologique particulier, mais avant la survenue des douleurs, il s’agissait souvent de personnes actives, dévouées, combatives, même perfectionnistes mais avec une fragilité émotionnelle, un manque de confiance en soi et/ou un besoin de reconnaissance.
Elles avaient en priorité le besoin de « faire plaisir aux autres » et à être leur confident « sans jamais penser à elles».
La fibromyalgie peut être le reflet d’une « souffrance», de personnes qui n’arrivent plus à assumer la compétition existant dans la société actuelle.
Il faut cependant noter que les douleurs chroniques, l’insomnie et la fatigue sont, par elles-mêmes, cause de dépression secondaire. Dans la fibromyalgie, la composante dépressive est donc une conséquence et non la cause.

Etes-vous concerné(e) par la Fibromyalgie ?
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A partir de 6 réponses positives sur 7, vous êtes probablement atteint de fibromyalgie.
Consultez sans tarder votre médecin traitant ou un rhumatologue et votre chirurgien-dentiste afin de préciser au plus vite le diagnostic.

II) La fibromyalgie et ses répercussions maxillo-faciales.

• Les douleurs des mâchoires sont fréquentes et parfois précoces.

Il s’y associe des contractures des muscles masticateurs et parfois un bruit articulaire (craquement, claquement, et crépitement) lors des mouvements d’ouverture de la bouche.
Elles sont souvent accompagnées d’un bruxisme (serrement le plus souvent diurne et grincement le plus souvent nocturne). Cette manifestation désagréable, qui est due à un stress excessif, ne fera qu’aggraver les troubles du sommeil.

Ces douleurs des articulations tempo-mandibulaires et des muscles masticateurs, sont regroupées sous le sigle dam (dysfonction de l’appareil manducateur).

Cette dysfonction de l’appareil manducateur peut provoquer des troubles de la posture qui vont alors se traduire par des douleurs cervicales, des maux de tête, puis en cas de « terrain prédisposant » et de stress excessif mal géré par un tableau douloureux plus diffus avec fatigue intense et sommeil perturbé.

Une dysfonction ostéo-musculaire des articulations temporo-mandibulaires, va entretenir ou aggraver les douleurs musculaire diffuses et souvent cervico-crâniennes de la fibromyalgie.

L’occlusion, et donc la malocclusion, a été un des premiers facteurs cités dans l’apparition des dysfonctionnements de l’appareil manducateur. Costen, dans les années 30, considérait ce facteur comme prépondérant puis, dans les années 80, la théorie occluso-psychologique est considérée comme facteur principal de dysfonctionnement.

Selon Laplanche et al.(2001),des auteurs comme Slaviceck ou Kiveskari, fort de leurs observations et expériences cliniques, admettent que la malocclusion joue un rôle dans l’initiative et l’entretien des dam. Une  malocclusion dentaire peut être provoquée par une extraction dentaire non compensée, des prothèses inadaptées, un traitement d’orthodontie trop rapide, un traumatisme ou par un bruxisme.

Une analyse multifactorielle réalisée par Pullinger et al. a permis d’identifier certaines conditions d’occlusions rencontrées fréquemment chez les patients souffrant de dam. Elles sont au nombre de cinq : béance antérieur, surplomb incisif horizontal important (supérieur à 7mm), décalage entre RC et OIM, occlusion croisée unilatérale niveau molaire, edentement postérieur .Cependant, aucune étude actuelle n’a confirmé ces observations.

L’occlusion reste  corrélée aux dam mais  n’est plus considérée comme un facteur étiologique majeur (environ 10 à 20%  selon Magnusson et coll, 2002).
Cependant, en présence d’anomalies importantes de l’occlusion, comme un soin conservateur ou une couronne en surocclusion, un désordre musculaire peut apparaitre et il conviendra de corriger cette malocclusion iatrogène.

Néanmoins, certains auteurs, comme Korioth et Hannam ou Gesh et al. (2004) cités par robin et Carpentier (2006), considèrent que des anomalies occlusales (contacts non travaillants en latéralité) pourraient exercer une action protectrice sur les ATM.
Comme nous venons de le voir, il n’existe aucun consensus concernant la place de l’occlusion dans ces dysfonctions de même que leurs étiopathogénies. Les spécialistes s’accordent pour considérer que celle-ci agit comme un facteur prédisposant ou aggravant mais non déclenchant à lui seul.

Aucune corrélation n’est connue à ce jour entre la fibromyalgie et des lésions bucco-dentaires.
Toutefois, il ne faudra pas oublier de tenir compte du traitement du patient fibromyalgique si des soins sont à réaliser.

III) Traitement d’une éventuelle dysfonction des articulations de la mâchoire
Le patient devra être confié à un chirurgien-dentiste afin d’instaurer le traitement étiologique le plus adapté. Comme pour le traitement des dam seuls, il convient de soulager la douleur, d’améliorer la fonction, et d’amener le patient à gérer efficacement les rechutes pour améliorer sa qualité de vie. Le but principal est de ne pas  « nuire ». La prise en charge sera dans un premier temps conservatrice, et consistera à l’éducation du patient pour limiter les comportements nocifs et parafonctionnels.

Les différents traitements d’une malocclusion dentaire et d’un éventuel bruxisme peuvent améliorer les divers troubles de la fibromyalgie :

• La nuit, port d’une gouttière occlusale réalisée sur mesure qui favorise la détente des muscles masticateurs. Elle réduit le nombre d’épisodes de bruxisme et protège les dents naturelles des usures. Elle améliore ainsi la dysfonction de l’appareil manducateur (dam) associée.

Si le bruxisme est associé à des douleurs au niveau de la tête, des atm et/ou du cou, une solution confortable consiste en la confection d’une petite  gouttière (le sci) qui n’englobe  que les dents antérieures. Elle devra être portée sur du court terme et permettre de diminuer ces douleurs en empêchant le contact des dents postérieures.

• Modification du relief d’une ou plusieurs dents par un meulage ou une addition de résine pour établir un engrènement normal entre les dents (équilibration occlusale).
• Mise en place de prothèse pour compenser des extractions dentaires (édentement)
• Extraction d’une dent de sagesse
• Kinésithérapie et ostéopathie maxillo -faciale visant à une relaxation des muscles masticateurs.

Les thérapeutiques actuelles peuvent être regroupées en deux grandes catégories :
A- Les traitements « de première intention »

Ils sont non réversibles et non invasifs, à privilégier dans tous les cas :

1. Rééducation comportementale,
2. Traitements pharmacologiques,
3. Gouttières occlusales,
4. Thérapies physiques

1. Rééducation comportementale ou inocclusodontie (Robin 2012).
La rééducation du patient, dans le sens d’une suppression de toute sollicitation excessive du système masticateur en dehors des repas, est une étape essentielle de la prise en charge thérapeutique.

Cette rééducation concerne notamment :

• La prise de conscience et le contrôle des parafonctions orales (de serrement des dents, mastication de chewing gum, onychophagie, tics de mordillement, …), souvent en lien avec le niveau de stress (Bate et al., 2011).
• L’inocclusodontie consiste à respecter la position de repos mandibulaire, caractérisée par un espace libre d’inocclusion d’environ 2mm. Cette inocclusion physiologique est loin d’être respectée lorsqu’il existe des parafonctions, en particulier le serrement des dents ;
• Le contrôle de la posture mandibulaire en évitant tout appui sur la mandibule, en particulier latéral (posture de travail, de sommeil,…) ;
• L’adaptation de l’alimentation, en évitant les aliments nécessitant des efforts masticatoires importants (ex. : sandwichs, viande, caramels, …) ;
• La prévention de toute ouverture buccale forcée et prolongée (ex. : Bâillement, …) ;
• Le contrôle du stress : lorsque le niveau de stress est élevé, le patient doit être sensibilisé à l’existence et au bénéfice potentiel de certaines méthodes (relaxation, yoga, méditation, activité sportive…). En cas de stress excessif, d’anxiété voire de dépression réactionnelle à une prise en charge psychothérapeutique doit être suggérée au patient (Aggarwal et al. 2010).

2. Traitements pharmacologiques
Dans le cadre de la prise en charge des DAM, la prescription médicamenteuse est essentiellement indiquée dans le contrôle de la douleur et la recherche d’un effet myorelaxant.
Aucun traitement médicamenteux n’a reçu d’autorisation de mise sur le marché pour traiter la fibromyalgie en France (Auquier l et al,2008). Parmi les antalgiques, seul le tramadol a fait la preuve de son efficacité dans les douleurs de la fibromyalgie mais des effets secondaires (nausées, vertiges…) sont possible en début de traitement. Les ains sont peu efficaces, la cortisone contre-indiquée. Il faut rétablir un sommeil de qualité surtout par les médecines dites douces. Les antidépresseurs (Laroxyl®, duloxétine…) et certains antiépileptiques (prégabaline, gapapentine) sont parfois utilisés pour leur action sur la douleur chronique. Il faut commencer le traitement par des petites doses et augmenter progressivement afin de réduire le risque d’effets indésirables.

3. Gouttières occlusales
De nos jours, même si les malocclusions ne sont plus considérées comme des facteurs de risque majeurs des DAM, la gouttière occlusale continue à être largement utilisée, tant pour les désordres articulaires que musculaires,  (Fricton et al., 2010).
De nombreux types de gouttières ont été proposés (Ré, 2011) , mais la gouttière, la plus utilisée actuellement, est la gouttière de « stabilisation » (également dénommée gouttière de relaxation musculaire). Ses effets bénéfiques sur les ADAM sont attestés par de nombreuses publications. Elle représente également le type de gouttière qui comporte le plus faible risque d’induire des modifications occlusales irréversibles (Magdaleno et Ginestal, 2010).

Matériau : Elle doit être réalisée en résine acrylique dure, thermoformée ou cuite (Fricton et al., 2010).
Forme : Elle doit recouvrir la totalité de l’arcade afin d’éviter les égressions des dents non recouvertes et de répartir les forces occlusales.
A la mandibule ou au maxillaire : A priori, l’effet est identique mais la gouttière mandibulaire serait plus confortable et favoriserait une meilleure posture linguale au repos.
Epaisseur : Elle doit se situer entre 1 et 2 mm, afin de ne pas engendrer une augmentation trop importante de la dimension verticale, source d’inconfort et de tensions musculaires.

Les facteurs essentiels pour une bonne observance du port de la gouttière sont la stabilité et le confort ressenti par le patient à la fin de la pose.

Si on est en présence d’un dam aigue c’est à dire de douleurs et symptômes importants, il faut réaliser  une petite gouttière occlusale particulière de type butée occlusale antérieure qui n’englobe que les dents antérieures  (le « sci »)  anciennement appelée jig de Lucia (Orthlieb jd et Rejp, 2007). Elle diminuera fortement les douleurs au niveau de la tête, du cou, des atm associées aux dam et à la fibromyalgie.
Il faudra la porter sur une courte durée puis réévaluer si besoin ou pas de confectionner au patient une gouttière occlusale traditionnelle par la suite.

Les effets attendus des gouttières (Klasser et Greene, 2009) sont :

• Diminution des douleurs articulaires (décompression des atm) ;
• Diminution des douleurs et des tensions musculaires ;
• Redistribution des forces occlusales ;
• Prise de conscience des parafonctions par le patient (serrement des dents) ;
• Protection des dents en cas de bruxisme.

L’effet des gouttières, en particulier sur le long terme, est  peu documenté (List et Axelsson, 2010). Si un effet bénéfique est généralement observé sur les douleurs musculo-articulaires, l’efficacité sur le traitement articulaire est moins évidente (Wassell et al., 2006).

4. Thérapies physiques : massage, application locale de chaleur humide, balnéothérapie, glace sur les atm, kinésithérapie mandibulaire.

B- Traitements irréversibles
Ces thérapeutiques, qui ne sont à considérer qu’en cas d’échec avec les précédentes ou dans des situations particulières, comprennent les thérapeutiques occlusales et la chirurgie de l’ATM.

1. Thérapeutiques occlusales
Elles regroupent toutes les interventions qui vont modifier l’occlusion de façon définitive : meulages des dents (coronoplasties), reconstructions occluso-prothétiques, traitements (chirurgico)-orthodontiques.
Elles doivent être réservées à des situations particulières :

• Coronoplastie : en l’absence de relations causales démontrées entre les malocclusions et les adam, elles ne sont pas indiquées, à l’exception de la correction des malocclusions iatrogènes (obturations ou couronnes en surocclusion, trauma occlusal) et des troubles de l’occlusion générés par les atteintes dégénératives de l’atm.
• Reconstructions occluso-prothétiques : les édentements postérieurs ne représentent pas, à priori, des facteurs de risque d’adam. Elles doivent cependant être envisagées après la sédation des symptômes, afin de redonner au patient un meilleur confort masticatoire, favoriser une mastication bilatérale, restaurer une dimension verticale insuffisante.
• Traitements (chirurgico)-orthodontiques : l’effet de ces traitements sur les dam est difficilement prédictible.

Un traitement orthodontique, dont la seule finalité serait de traiter des dysfonctionnements musculo-articulaires, ne représente pas une indication suffisante et justifiée.

2. La chirurgie de l’ATM. Elle n’est pas sans risque (Gonzalez Garcia et al ,2006) et son bénéfice est discutable (Ethurnadenet Wilson, 2006).

Conclusion

La plupart des auteurs s’accordent à penser que les dam ont une étiologie multifactorielle.
La malocclusion intervient comme facteur favorisant des dam avec un risque un peu plus fort pour les classes II,III D’angle ,le surplomb ,le recouvrement excessif, la béance antérieure et l’articulé inversé d’où la nécessité de la pose d’une gouttière occlusale.
La comorbidité entre fibromyalgie et dam est importante et permet aux médecins traitants d’avoir un correspondant pour prendre en charge les douleurs orofaciales et être bénéfique aux patients.

Journal AMIF – n°653 – mai/juin 2017

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