Bruxisme

Le Dr Cohen, dentiste à Paris 16 (75) vous présente le bruxisme.
Normalement, les dents n'entrent en contact les unes centre les autres qu'une vingtaine de minutes par jour, lorsque nous mâchons. Mais, sous l'effet du stress, certaines personnes se mettent à « serrer les dents » plusieurs heures, de jour comme de nuit, la moitié d'entre elles sans s'en rendre compte. Les dentistes parlent alors de bruxismae.

On apprend que l'on est atteint de bruxisme le plus souvent par des douleurs à la mâchoire ressenties au réveil ou par les plaintes de son conjoint.
Nous pouvons proposer une définition simple et synthétique, en évoquant, à propos du bruxisme, des contractions involontaires et inconscientes des muscles masticateurs en dehors de la fonction physiologique (parafonction), englobant le serrement et le grincement des dents avec contacts dentaires, diurnes ou nocturnes, et une possibilité d'association entre toutes ces formes.
Le serrement (activité motrice continue) consiste en de simples crispations des mâchoires, sans bruit et sans mouvement des mâchoires, tandis que le grincement (activité motrice rythmique) est bruyant et s'exerce surtout la nuit, en déplaçant la mâchoire d'avant en arrière.
 

FORMES CLINIQUES DU BRUXISME

Il existe le bruxisme diurne et le bruxisme nocturne, avec une possibilité d'association entre ces deux formes : le bruxisme de type mixte.
Le bruxisme diurne est moins fréquent et moins destructeur que le bruxisme nocturne, car le sujet arrive à se contrôler. Le bruxisme nocturne est un désordre du sommeil lié au stress et à J'anxiété ressentis au cours de la journée. Il se produit la nuit, généralement lors du stade 2 du sommeil léger. Il peut être associé à des arythmies ventilatoires du sommeil, notamment le syndrome d'apnée obstructive du sommeil.
Chez les enfants, c'est normal, un certain nombre ont un bruxisme nocturne. Cela fait partie de leur développement psychique, du fait qu'ils n'ont pas de canines définitives pour faire « butoir » et empêcher les déplacements latéraux.
On distingue également:
-Le bruxisme primaire idiopathique, sans cause médicale ou dentaire identifiée, pouvant être associé à l'exacerbation de facteurs psychosociaux.
-Le bruxisme secondaire d'origine iatrogène lié à des pathologies neurologiques ou psychiatriques, des troubles du sommeil ou l'utilisation de médicaments.
 

ETIOLOGIES DU BRUXISME

Diverses théories ont été proposées concernant l'étiologie, qui est multifactorielle. Il n'y a pas de bruxisme sans un comportement tonique musculaire exagéré, qualifié de « comportement psycho-massétérin », impliqué dans la genèse de cette parafonction. Les facteurs générateurs du bruxisme réunissent la perturbation de la sensibilité proprioceptive, l'instabilité émotionnelle, la surcharge psychologique, la dysfonction linguale, autant que l'inconfort occlus al. Cependant, même avec une occlusion parfaitement équilibrée, le bruxomane adopte des positions mandibulaires pathogènes enréponse auxtensions nerveuses et psychologiques. Les facteurs étiologiques périphériques (occlusion dentaire et anomalies anatomiques) sont aujourd'hui délaissés au profit des facteurs psychosociocomportementaux et physiopathologiques.
Les facteurs psychosocio-comportementaux, comme le type de personnalité et le stress, se sont vite imposés. Le bruxisme, qui se manifeste généralement chez les personnalités stressées (le profil type est la femme entre 20 et 50 ans) apparaît le plus souvent à la suite d'un choc psychologique comme un divorce, un deuil ou une perte d'emploi. D'ailleurs, plus le stress ressenti est intense, plus on grince des dents, ce qui explique l'augmentation des cas de bruxisme chez les étudiants, à l'approche des examens. C'est aussi souvent le fait de personnes très perfectionnistes. Différentes études ont également montré que les personnes introverties y sont davantage sujettes: elles refusent de verbaliser des sentiments qui pourraient leur nuire et retourneraient contre elles l'agressivité ~qu'elles ont du mal à exprimer. Les dents sont un support somatique de l'agressivité. La relation psychosomatique est aujourd'hui avérée et l'implication du système nerveux central totalement admise. Cette automutilation est considérée comme une forme d'exutoire inconscient. Les personnes souffrant de bruxisme auraient une tendance plus importante à la dépression.
Les facteurs physiopathologiques, qui tentent d'expliquer l'étiologie du bruxisme, s'intéressent essentiellement au bruxisme nocturne. L'activité motrice des muscles masticateurs serait une réponse à des phases d'éveil très courtes que le sujet ne perçoit pas, liées à l'activation du système nerveux central autonome et associées à des mouvements du corps et à une accélérationpassagère du rythme cardiaque. Le système dopaminergique a été mis en avant, car son rôle est important dans la régulation des mouvements stéréotypés et dans le contrôle des troubles moteurs pendant le sommeil. Enfin, le bruxisme voit son origine dans certains traumatismes cérébraux et peut être associé à des maladies psychiatriques ou neurologiques (épilepsie, maladie de Parkinson... ). Certains médicamentsou excitants,comme certains neuroleptiques, les amphétamines (psychostimulants doparninergiques),la caféine, la nicotine,l'alcool, la cocaïneou encore certains antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Fluoxetine, Sertraline ... ) peuvent avoir des effets secondaires de type bruxisme.
 

CONSÉQUENCES DU BRUXISME

Le dentiste fait le diagnostic et constate une usure prématurée, des fendillements, des fêlures, voire des fractures des dents à un stade plus avancé. Si l'on ne fait rien, les dents continuent à s'abraser, apparaissent comme meulées et présentent des facettes caractéristiques, comme si elles avaient été passées au papier de verre. A la longue, les dents s'éliminent et peuvent aller jusqu'à se fracturer, en particulier les couronnes et les bridges en céramique, plus durs que les dents naturelles. La disparition de l'émail et de la dentine peut exposer la partie vivante de la dent, la pulpe, auxagressions extérieures. Les usures dentaires représentent le signe majeur associé au bruxisme. Elles perturbent les relations intermaxillaires et peuvent entraîner un avancement de la mandibule. Une forme severe appelée « brycose » peut aller jusqu'à l'abrasion presque totale des dents. A ce stade avancé, l'usure est inesthétique et douloureuse, le traitement complexe et onéreux, car il faut reconstruire les dents et traiter les troubles psychologiques bien ancrés. Il incombe au chirurgien dentiste de considérer l'aspect psychologique, puisque tout bruxisme peut être le stade primaire d'une brycose.
Les forces générées lors du bruxisme, excessives pour les éléments dentaires, prothétiques et implantaires, rendent leur devenir incertain. Aussi, il faut le diagnostiquer à un stade précoce, car il peut provoquer des dégâts importants au niveau des différents systèmes de l'appareil manducateur (dents, parodonte, système musculaire et ostéo-articulaire) et révéler un terrain psychologique à prendre en charge.
Le bruxisme est souvent associé à un dysfonctionnement de l'articulation et de la musculature de la mâchoire. Des douleurs des articulations temporo-mandibulaires sont, dans la plupart des cas, présentes. On parle alors d'algies et de dysfonctionnements de l'appareil manducateur (ADAM).
L'hypertrophie du masséter et du temporal est à l'origine d'une augmentation du diamètre transversal de la face avec un visage d'aspect trapézoïdal. Elle aboutit à un excès de puissance des muscles élévateurs, qui entraîne un excès de pression au niveau des articulations temporomandibulaires, ce qui explique une fatigue et une partie des douleurs. Des spasmes douloureux, pouvant aller jusqu'au trismus, apparaissent et certains patients doivent se masser les masséters et les temporaux avant de pouvoir ouvrir la bouche.

Le bruxisme et/ou l'ADAM peuvent s'accompagner de douleurs cervicales et de maux de tête. Des douleurs diffuses, persistantes, inexpliquées et « baladeuses» peuvent aussi apparaître, surtout chez les femmes anxieuses et stressées. Ces douleurs musculaires prédominent au niveau du cou, de la région lombaire, du milieu du dos et également des membres. Les douleurs sont parfois tellement diffuses, que la patiente se plaint d'avoir « mal partout». Elles surviennent sur un fond de fatigue anormale et de troubles de sommeil. Il s'y associe souvent des maux de tête et de ventre par intestin irritable.

Cet état douloureux chronique, qui atteint les fenunes jeunes ou d'âge moyen dans plus de 80% des cas, est désigné fibromyalgie. Les douleurs des mâchoires sont très fréquentes et souvent précoces. L'examen clinique est normal, mais, à la palpation, on localise des points douloureux caractéristiques, qui correspondent à des atteintes musculaires et tendineuses. La fibromyalgie reste un diagnostic par exclusion, et ne peut être confirmée qu'après avoir éliminé toutes les maladies responsables de douleurs chroniques et si les examens sanguins sont normaux. Les douleurs et la fatigue persistantes retentissent sur le moral et peuvent provoquer des troubles dépressifs. A son tour, cette dépression réactionnelle va aggraver la sensation douloureuse et les contractures musculaires.
 

CONDUITE À TENIR CHEZ UN BRUXOMANE

L'entretien a comme objectif d'identifier ceux, parmi les patients, qui présentent un éventuel état de stress, d'angoisse ou une tendance dépressive. il doit être orienté pour évaluer le mode de vie du patient : surmenage professionnel et haut niveau de tress, habitudes de prise d'excitants particulièrement le soir (alcool, café et drogues), association avec certains médicaments (neuroleptiques). Ces situations peuvent être aggravées par des événements extérieurs tels que décès, divorce, licenciement. .. L'utilisation de l'ordinateur, la conduite automobile, une lecture accaparante sont autant d'exemples au cours desquels le bruxisme se manifeste sans que le patient en ait conscience.
Des contacts dentaires s'effectuent lors de la mastication, de la déglutition ou encore au cours d'un effort important, d'une émotion forte, telle la colère ou la détermination, qui amènent à serrer les mâchoire: . ais ces pressions, par leur caractère bref et occasionnel, ont considérées conune normales. En revanche, la persi tance et la répétition de ces phénomènes confèrent au bruxisme son caractère pathologique. En effet, l'appareil manducateur n'a pas été conçu pour supporter des contraintes permanentes.

Le traitement consiste, après la confirmation du bruxisme par le chirurgien dentiste, à prendre conscience que l'on serre les dents et à essayer de s'en empêcher pendant la journée (autocontrôle). L'entretien va donc jouer un rôle thérapeutique primordial. Il doit être suivi d'un examen clinique minutieux. Cette prise de conscience du bruxisme est un préalable indispensable au traitement et influe largement sur son pronostic. Le patient est un acteur essentiel dans la prise en charge de son bruxisme. Si cet autocontrôle ne suffit pas, notamment la nuit, la prévention passera par une gouttière en résine (que l'on pourra éventuellement porter la journée: stress au travail, conduite automobile ... ).
Etant donné que le bruxisme a une origine centrale, dont les mécanismes sont encore mal compris, il ne semble pas exister à ce jour de traitement réellement efficace, mais plutôt des solutions palliatives.